نقش بیمه های درمانی در عمل بینی

اغلب افراد جامعه بر این باورند که بیمه برای خسارات وارد شده به جسم انسان و یا دارایی انسان می‌باشد و به قول مادربزرگ و پدربزرگ‌هایمان مزایای زیادی برای روز مبادا دارد.

با توجه به تنوع و گسترش خدمات پزشکی و افزایش هزینه‌های آن، به منظور بر طرف کردن نگرانی‌های خانواده‌ها، ساختار بیمه‌های تکمیلی شکل گرفت.

هدف از نگارش این مقاله آشنایی کلی با انواع بیمه‌های درمانی و تعهداتی است که شرکت‌های بیمه در قبال زیان احتمالی بیمه گذار به وی ارائه می‌کنند.

بیمه چیست؟

بیمه یک قرارداد (به طور کلی قرارداد فرم استاندارد) بین بیمه شونده و شرکت بیمه شناخته شده است که در مقابل پرداخت اولیه (حق بیمه)، بیمه گزار تضمین می‌کند که هزینه‌های ناشی از حوادث تحت پوشش بیمه را پرداخت کند.

چه بینی‌هایی شامل بیمه می شوند؟

بیمه‌های درمانی معمولاً فقط هزینه انجام عمل جراحی بینی به خاطر اصلاح عملکرد بینی را پوشش می‌دهند. برخی بیماران می‌توانند با پرداخت هزینه ماهانه بیمه از این خدمات استفاده کنند. معمولاً عمل جراحی بینی تحت پوشش بیمه، برای بهبود عملکرد تنفسی بیمار انجام می‌شود. شرایطی که در این نوع عمل جراحی اصلاح می‌شوند، شامل موارد زیر هستند:

تنگ شدن دهلیز بینی

در این مورد دیواره‌های جانبی بینی شروع به حرکت به سمت داخل می‌کنند و به این ترتیب راه تنفس فرد مسدود می‌شود. در این حالت جراحی اصلاح عملکرد بینی می‌تواند موقعیت این دیواره‌‌های جانبی را در محل مناسب آن‌ها تثبیت کند و به این ترتیب امکان تنفس راحت را در اختیار بیمار قرار دهد.

مخروط داخلی بزرگ در بینی

این مورد نیازمند حذف بخشی از بافت داخلی این مخروط است و می‌تواند در هر یک از دو طرف سوراخ‌های بینی قرار داشته باشد. این مخروط‌ها وظیفه تمیز کردن هوا را در زمان عبور آن از بینی بر عهده دارند. زمانی که این مخروط‌ها بسیار بزرگ باشند، می توانند از عبور هوا جلوگیری کنند. به این ترتیب جراح می‌تواند اندازه این مخروط‌ها را کوچک کند تا امکان تنفس مناسب برای فرد بیمار ایجاد شود.

شکسته شدن استخوان بینی

در این نوع، جداره جدا کننده منافذ بینی منحرف شده و به یک طرف متمایل می‌شود که به این ترتیب جلوی تنفس صحیح فرد را می‌گیرد.

برای استفاده از خدمات بیمه به منظور عمل جراحی اصلاحی بینی، جراح شما می‌تواند مدارک مورد نیاز را با استفاده از چند روش خاص در اختیار شما قرار دهد. برای مثال سی‌تی‌اسکن، ناهنجاری‌های موجود در بینی شما را که برای دیگران قابل مشاهده نیست، نشان می‌دهد. با استفاده از روش آکوستیک رینومتری می توان از وضعیت داخل بینی بیمار یک تصویر تهیه کرد. همچنین از روش رینومانومتری برای تعیین سطح و میزان عبور هوا از سوراخ‌های بینی استفاده می‌شود. در برخی موارد، شرکت‌های ارائه دهنده بیمه خدمات درمانی، بیماران را ترغیب می‌کنند که از سایر روش‌های درمانی نظیر استفاده از آنتی‌هیستامین‌ها، تزریق ضد آلرژی‌ها و نیز استفاده از اسپری استروئید برای بهبود مشکلات خود استفاده کنند.

نقش بیمه‌ های درمانی در عمل بینی

بیمه سامان:

با توجه به نوع مشکل بیمار، طبق تعرفه SOS (کمک رسان ایران)، بیماران با ارائه سی تی اسکن و دستور پزشک معالج، به پزشک بیمه سامان مراجعه می‌فرمایند و با ارائه معرفی نامه به مراکز طرف قرارداد بیمه سامان می‌توانند از این تعرفه که مابین مبلغ 15.000.000 ريال تا 20.000.000 ریال می باشد، استفاده فرمایند.

تامین اجتماعی:

سازمان بیمه تامین اجتماعی هزینه عمل زیبایی را پرداخت نمی‌کند؛ اگر شکستگی بینی ساده و بینی جا‌به‌جا نشده باشد و با تشخیص پزشک بتوان با استفاده از دارو و عمل‌های سرپایی مشکل را حل کرد، مراحل درمان انجام می‌پذیرد. در صورتی که شکستگی عمیق باشد و فرد نیاز به عمل جراحی داشته باشد، با معرفی پزشک به مراکز طرف قرارداد بیمه تامین اجتماعی، قبل از دو هفته که استخوان بینی هنوز قابلیت تغییرپذیری دارد، تحت نظر پزشک معالج تا 60 % از هزینه‌ها پرداخت می‌گردد. برای مابقی مشکلات بینی اعم از پولیپ، انحراف بینی و یا سینوس و ... بعد از عمل با ارائه شرح درمان و تصویر سیتی اسکن با مراجعه به پزشک تامین اجتماعی، درصدی از هزینه‌ها پرداخت می‌گردد.

بیمه نیروهای مسلح:

بیمه نیرو‌های مسلح هزینه عمل زیبایی را پرداخت نمی‌کند؛ با دستور پزشک و MRI، اگر محدودیت سقف هزینه نداشته باشید و به طور مثال اگر هزینه انحراف بینی 4 میلیون تومان باشد 30 % را بیمه پایه و 70 % الباقی را بیمه تکمیلی باید پرداخت کند. در صورت داشتن سقف هزینه این مبالغ می‌تواند متغیر باشد.

بیمه پاسارگاد:

بیمه پاسارگاد (آتیه سازان) هزینه عمل زیبایی را پرداخت نمی‌کند؛ با دستور پزشک و MRI (هزینه MRI را بیمه پرداخت می‌کند) پس از تشخیص مشکل به طور مثال انحراف بینی، در صورتی که همزمان با عمل انحراف بینی، عمل زیبایی هم داشته باشید ولی پزشک در گزارش خود چیزی ثبت نکند، می‌توان درصد توافق شده در قرارداد را در مبلغ پرداختی نهایی محاسبه نمود.

بیمه پارسیان:

بیمه پارسیان هزینه جراحی زیبایی بینی را پرداخت نمی‌کند؛ اسکن به روز شده مشکل بینی را که نیاز به عمل جراحی دارد به همراه دستور پزشک معتمد به کارشناسان بیمه ارائه می‌‌دهید و در صورت تایید کارشناسان مبنی بر جراحی سیتوپلاستی (Septoplasty)، طبق تعرفه، معادل هزینه توافق شده قرارداد بیمه، به شما پرداخت می‌گردد.

بیمه ایران:

بیمه ایران هزینه جراحی زیبایی بینی را پرداخت نمی‌کند؛ با به همراه داشتن دستور پزشک و سی‌تی‌اسکن داخل بینی و تایید پزشک قبل از جراحی، 70 % از هزینه جراحی پرداخت می‌شود.

بیمه سینا:

بیمه سینا هزینه جراحی زیبایی بینی را پرداخت نمی‌کند؛ با ارائه سی‌تی‌اسکن و دستور پزشک معمولا 30% از هزینه‌ها پرداخت می‌گردد، اما بسته به نوع قرارداد با شرکت‌های طرف قرار داد، این میزان ممکن است متغیر باشد.

بیمه ما:

بیمه ما هزینه جراحی زیبایی بینی را پرداخت نمی‌کند؛ با ارائه سی‌تی‌اسکن و دستور پزشک معمولا 30% از هزینه‌ها پرداخت می‌گردد، اما بسته به نوع قرارداد با شرکت‌های طرف قرار داد، این میزان ممکن است متغیر باشد.

بیمه رازی:

بیمه رازی هزینه جراحی زیبایی بینی را پرداخت نمی‌کند؛ با ارائه سی‌تی‌اسکن و دستور پزشک معمولا 30% از هزینه‌ها پرداخت می‌گردد، اما بسته به نوع قرارداد با شرکت‌های طرف قرارداد، این میزان ممکن است متغیر باشد.

بیمه آسیا:

بیمه آسیا هزینه جراحی زیبایی بینی را پرداخت نمی‌کند؛ بیمار تحت نظر کارشناسان محترم بیمه آسیا قرار می‌گیرند و در صورتی که انحراف بینی با داروهای مصرفی (آنتی‌هیستامین و ...) برطرف نشود، دستور معرفی نامه جهت عمل بینی به مراکز طرف قرار داد بیمه آسیا صادر می‌گردد و بیمه آسیا 30% از هزینه‌های عمل بینی را پرداخت می‌نماید. البته باید تلاش دکتر برای برطرف کردن مشکل با دارو ثابت گردد.

بیمه کارآفرین:

بیمه کارآفرین هزینه جراحی زیبایی بینی را پرداخت نمی‌کند؛ انحراف بینی را با ارائه گزارش رادیولوژی نیم‌رخ صورت یا سی‌تی‌اسکن بینی از روبه‌رو و دستور پزشک معتمد، به همراه معرفی نامه پزشکی به بیمارستان‌های طرف قرارداد برده و بنا به سقف قرارداد تعیین شده هزینه عمل بینی را پس از جراحی می‌توان دریافت نمود.

بیمه ملت:

بیمه ملت هزینه جراحی زیبایی بینی را پرداخت نمی‌کند؛ فقط هزینه انحراف و سینوس قابل پرداخت می‌باشد. با مراجعه به مراکز طرف قرارداد بیمه ملت، بعد از عمل با ارائه سی‌تی‌اسکن و دستور پزشک و گزارش عمل، طبق تعرفه SOS هزینه‌های انجام شده عمل بینی پرداخت می‌گردد.

بیمه البرز:

بیمه البرز هزینه جراحی زیبایی بینی را پرداخت نمی‌کند، اما هزینه‌های مرتبط با بررسی‌های اولیه جراحی مانند آندوسکوپی و MRI را پرداخت می‌نماید، با ارائه دستور پزشک و سی‌تی‌اسکن و مدارک مورد نیازی که در قرارداد ذکر شده است، به شما معرفی نامه جهت انجام جراحی و برطرف کردن مشکل ارائه می‌گردد و تا 30 % از هزینه جراحی به شما پرداخت می‌شود.

بیمه دی:

بیمه دی هزینه جراحی زیبایی بینی را پرداخت نمی‌کند؛ با ارائه سی‌تی‌اسکن و دستور پزشک معمولا 30% از هزینه‌ها پرداخت می‌گردد، اما بسته به نوع قرارداد با شرکت‌های طرف قرارداد، این میزان ممکن است متغیر باشد.

بیمه دانا:

بیمه دانا هزینه جراحی زیبایی بینی را پرداخت نمی‌کند؛ با ارائه سی‌تی‌اسکن و دستور پزشک طرف قرارداد بیمه دانا می‌توانید معرفی نامه پزشکی بگیرید و عمل جراحی خود را انجام دهید و طبق تعرفه‌های مصوب و آیین‌نامه‌های بیمه مرکزی و مقررات‌های تعیین شده مبلغ مورد توافق خود را دریافت کنید.

بیمه فرهنگیان:

بیمه فرهنگیان هزینه جراحی زیبایی بینی را پرداخت نمی‌کند؛ با ارائه سی‌تی‌اسکن و دستور پزشک معمولا 20% از هزینه‌ها پرداخت می‌گردد، اما بسته به نوع قرارداد با شرکت‌های طرف قرارداد، این میزان ممکن است متغیر باشد.

بیمه آسماری:

بیمه آسماری هزینه جراحی زیبایی بینی را پرداخت نمی‌کند؛ با ارائه سی‌تی‌اسکن و دستور پزشک معمولا 30% از هزینه‌ها پرداخت می‌گردد، اما بسته به نوع قرارداد با شرکت‌های طرف قرارداد، این میزان ممکن است متغیر باشد.

بیمه آرمان:

بیمه آرمان هزینه جراحی زیبایی بینی را پرداخت نمی‌کند؛ با ارائه سی‌تی‌اسکن و دستور پزشک معمولا تا مبلغ 50.000.000 ريال از هزینه‌ها پرداخت می‌گردد اما بسته به نوع قرارداد با شرکت‌های طرف قرارداد، این میزان ممکن است متغیر باشد.

لیست تعدادی از بیمارستان هایی که انحراف بینی و یا پلیپ را جراحی می کنند به شرح ذیل می باشد:

• بیمارستان چمران: تهران، خیابان پاسداران، میدان نوبنیاد، خیابان شهید لنگری، خیابان صنایع
• بیمارستان خاتم النبیاء: تهران، خيابان وليعصر، بالاتر از بلوار ميرداماد، خيابان رشيد ياسمي
• بیمارستان گلستان: تهران، چهار راه پاسداران، اتوبان صیاد شیرازی
• بیمارستان هاجر: تهران، خیابان ولیعصر، تقاطع شهید بهشتی
• بیمارستان بعثت: تهران ، بزرگراه بسیج، سه راه تختی، خیابان هجرت
• بیمارستان لبافی نژاد: تهران، خیابان پاسداران، خیابان بوستان نهم
• بیمارستان مدرس: تهران، انتهاي خيابان سعادت آباد ـ تقاطع بزرگراه يادگار امام و سعادت آباد
• بیمارستان آیت الله طالقانی: تهران، بزرگراه شهید چمران-خیابان یمن -خیابان شهید اعرابی
• بیمارستان شهدای تجریش: تهران، میدان تجریش- حد فاصل میدان تجریش و میدان قدس
• بیمارستان امام حسین (ع): تهران، خیابان شهید مدنی
• بیمارستان امام خمینی: تهران، تقاطع طالقانی، خیابان ایتالیا
• بیمارستان شریعتی: تهران، خیابان کارگر شمالی، سه راه جلال آل احمد
• بیمارستان بقیه الله: تهران، میدان ونک، خیابان ملاصدرا بعد از شیخ بهایی

نکات مرتبط با نقش بیمه های درمانی در عمل بینی